Kontakt:   tajnica - Dunja Hudoletnjak,    email: dhudolet@kbsd.hr     tel: 095-3777-175      fax: 01-3712-093 KIRURŠKI DEBRIDEMENT Kirurškim ili oštrim (sharp) debridementom uklanja se mrtvo tkivo kirurškim nožem ili drugim oštrim kirurškim instrumentom (škare, kireta), elektrokauterom ili laserom, te predstavlja standardni tretman  pri uklanjanju mrtvog tkiva iz rane. Radi se o brzom, agresivnom i efikasnom debridementu, no ponekad je nemoguće točno odrediti granicu između vitalnog i devitaliziranog tkiva, tako da se često tijekom debridementa odstrani i tkivo koje je vitalno, a također često zaostane i dio tkiva koje je devitalizirano. Kao i kod svakog kirurškog zahvata, potrebna je dobra kirurška tehnika bez traumatiziranja okolnog (zdravog) tkiva. Nekada je bolje ostaviti dio nekrotičnog tkiva za kasniju eksciziju nego riskirati oštećenje zdravog tkivo. Debridement je dosta selektivan, budući da se radi pod kontrolom oka, te osoba koja vrši debridement, ima potpunu kontrolu što i koliko će tkiva odstraniti. Najbolja indikacija za kirurški debridement je rana s velikom količinom devitaliziranog tkiva i rana u korelaciji s inficiranim tkivom. Prednosti: - Brzina i selektivnost - Efikasnost - Mogućnost oslobađanja citokina koji sudjeluju u procesu cijeljenja rane Nedostaci: - Može biti bolan za bolesnika - ponekad potrebna opća anestezija - Nemogućnost točnog određivanja granice vitalnosti tkiva - Mogućnost ozljeda važnih struktura (krvnih žila i živaca) - Mogućnost krvarenja - Mogućnost unašanja bakterija s površine u dubinu tkiva - Anatomski nepristupačne i rizične lokacije (duboka rana u blizini krvnih žila ili živaca) - Cijena ukoliko se mora izvršiti u općoj anesteziji - Dostupnost operacione sale u slučaju potrebe opće anestezije i opsežnijeg zahvata - Oprez kod bolesnika na antikoagulantnoj terapiji   UVOD Cilj liječenja kronične rane je pretvoriti kroničnu ranu u ranu koja ima potencijal za cijeljenje. Postupak se naziva i priprema dna rane (wound bed preparation).  Danas se primjenjuju principi koji osiguravaju sistematski pristup lokalnom tretmanu rane poznati pod akronimom TIME koncept. T= Tissue (tkivo) – tkivo mora biti vitalno i insuficijentno – mora se odstraniti devitalizirano tkivo I = Infection or Inflammation (infekcija i upala) – potrebna kontrola broja bakterija u rani i liječenje infekcije M = Moisture  (vlažnost) – potreban je određeni balansirani nivo vlažnosti rane E = Epidermal margin (rub rane) – rana ne smije biti podminirana i rubovi rane moraju biti u mogućnosti za progresiju rubne epitelizacije Mnogobrojne su studije dokazale da prisustvo devitaliziranog tkiva (nekrotično tkivo i fibrinske naslage) u kroničnoj rani pogoduju razvoju i rastu bakterija, smanjuju rezistenciju prema infekciji, bitno reduciraju razvoj granulacijskog tkiva i sprečavaju nastanak i progresiju epitelizacije.(1-5) Uklanjanje nekrotičnog tkiva od velike je važnosti iz brojnih razloga. Prvo, nekroze prekrivaju ranu i time onemogućuju adekvatnu procjenu rane (kvalitetu tkiva u rani, dubinu, stanja rubova rane). Kao drugo, devitalizirano tkivo je dobro stanište za bakterije i ujedno mehanička barijera koja ograničava fagocitnu aktivnost, a skriveni mrtvi prostor može uzgajati bakterije i povećati rizik lokalne infekcije. Kao treće, nekrotično tkivo može maskirati znakove lokalne infekcije. I na kraju, prisutnost nekrotičnog tkiva je fizička barijera liječenju i podržava značajan bakterijski rast. U cilju napredovanja cijeljenja rane neophodno je dakle odstraniti cjelokupno devitalizirano, teže oštećeno i inficirano tkivo iz rane. Međutim treba i napomenuti da je ponekad bolje ne učiniti debridement. Naime kod krusta koje prekrivaju kompletnu ranu, ukoliko nema znakova infekcije, bolje je ostaviti krustu na rani, koja predstavlja barijeru između rane i okoline, nego ju odstraniti i time direktno eksponirati ranu prema okolini. Postupak odstranjivanja takvog tkiva naziva se debridement. Debridement je najosnovniji postupak djelotvornog liječenja rane u cilju poboljšanog cijeljenja i smanjivanja mogućnosti infekcije. Dakle, radi se o postupku koji direktno utječe na TIM komponente suvremenih principa liječenja kroničnih rana. Najnovija istraživanja ukazuju da je debridement važna komponenta u pripremi dna rane, i to iz slijedećih razloga(6-10) • Smanjuje inflamatorne citokine, fibronektin i metaloproteinazu koji usporavaju cijeljenje rane, a nastaju kod kronično inficiranih rana s prisutnošću nekrotičnog tkiva • Potiče sintezu DNA i porast keratinocita koji su inhibirani gore navedenih upalnim produktima • Smanjuje broj bakterija u rani Također je važno naglasiti da se ne radi o jednokratnom postupku, već o višekratnim postupcima, odnosno postupku koji se mora provesti uvijek kod nastanka nekrotičnog tkiva ili razvoja fibrinskih naslaga u rani. Opće je prihvaćeno da je debridement jedan od osnovnih postupaka lokalnog tretmana kronične rane, međutim ne postoji baš opća suglasnost koji je postupak debridementa idealan. Odabir vrste debridementa ovisi o više čimbenika kao što su: tip i volumen rane,  prisustvo infekcije i prisustvo biofilma, veličina rane, bolnost određene vrste debridementa,  postojanje komorbiditeta, uključujući i sepsu, vaskularizacija rane i okolnog tkiva, hospitalizirani ili ambulantni bolesnik, preferiranje samog bolesnika i cijena postupka, kao i mogućnosti izvođenja postupka i znanje.   AUTOLITIČKII DEBRIDEMENT Autoliza je proces koji organizam poduzima kako bi uklonio mrtvo tkivo. Tijekom autolize, enzimi prisutni u rani (npr. matriks metaloproteinaza) imaju učinak likvefakcije mrtvog tkiva. Autolitički debridement koristi potencijale same rane – autolitičke enzime koji se stvaraju u rani – za odstranjivanje devitaliziranog tkiva. Dakle radi se o debridementu vlastitim biološkim mehanizmima u vlažnom miljeu rane koji omogućuje organizmu korištenje vlastitih procesa eliminacije devitaliziranog tkiva. To je selektivni debridement koji djeluje samo na devitalizirano tkivo i ne oštećuje vitalno tkivo. Sam postupak se postiže uz pomoć potpornih obloga (npr. hidrokoloidnih obloga i transparentnih biofilmova) uz po potrebi dodatnom aplikacijom hidrogela. Indiciran je kod rana s fibrinskim naslagama i slabom ili umjerenom sekrecijom. Prednosti: - Selektivnost, bez oštećivanja okolnog tkiva - Sigurnost (koriste se vlastiti biološki mehanizmi) - Praktički bezbolan postupak - Jednostavnost provođenja postupka - Kod bolesnika na antikoagulantnoj terapiji kada je kirurški debridement kontraindiciran Nedostaci: - Sporost - Učestale kontrole zbog mogućnosti razvoja infekcije - Može doći do porasta anaeroba ukoliko se koriste okluzivne hidrokoloidne obloge   ENZIMATSKI DEBRIDEMENT Izvodi se kao samostalni postupka ili u kombinaciji s drugim postupcima (npr. kirurškim). Za postupak debridemente koristi se egzogeni enzimi (kombinacija streptokinaze i streptodornaze, kolagenaza, papain/urea kombinacija i fibrinolizin) za odstranjivanje devitaliziranog tkiva. Preparati se moraju injicirati ciljano na, u ili neposredno ispod nekrotičnog tkiva. Ne smije se nanositi na zdravo tkivo.  Indiciran je kod rana s velikom količinom devitaliziranog tkiva i kod eshara. Preparati se apliciraju jednom do dva puta dnevno (ovisno o vrsti preparata). Prednosti: - Brzina djelovanje - Ne oštećuje vitalno tkivo ako se pravilno aplicira - Kod bolesnika na antikoagulantnoj terapiji kada je kirurški debridement kontraindiciran Nedostaci: - Postupak je skup - Potrebno iskustvo u primjeni preparata - Moguće upalne reakcije   KEMIJSKI DEBRIDEMENT Debridement pomoću preparata kao što su slabe kiseline (mliječna, octena, jabučna), klorheksidin, kalijev permanganat, preparati koji sadrže bakar,… Može se koristiti kod rana s minimalnom količinom fibrinskih naslaga. Prednosti: - Jednostavnost uporabe Nedostaci: - Slaba efikasnost - Neselektivnost (moguće oštećenje i novonastalih granulacija)   BIOLOŠKI DEBRIDEMENT Debridement pomoću larva – ličinka muhe (Lucilia sericata) (“maggot therapy”). (slika 1) Debridement larvama je odavno poznat način liječenja (korišten i u Građanskom ratu u SAD). Larve se hrane „trulim“ tkivom, dok izbjegavaju zdravo tkivo. Indiciran je kod gnojnih rana i rana s većom količinom nekrotičnog tkiva. Također mogu biti korisne i kod inficiranih rana – „dezinficiraju“ ranu uništavanjem prisutnih bakterija. Prednosti: - Selektivnost - Bezbolnost Nedostaci: - Psihološki efekt kod bolesnika VODENI DEBRIDEMENT Radi se o kirurškoj aparaturi (Versajet™ Hydrosurgery System, Smith & Nephew, Hull, UK) koja koristi vodeni mlaz pod visokim pritiskom za postupak debridementa. Koristi se fiziološka otopina koja pod pritiskom stvara efekt kirurškog noža. Podešavanjem snage mlaza debridement ima raspon djelovanja od usisavanja do rezanja tkiva. Mlaz je usmjeren paralelno s ranom – tangencijalna ekscizija. Korištenjem Venturijevog efekta stvara se lokaliziran vakuum koji usisava tkivo koje se reže, te tako uklanja odstranjeno tkivo. Aparat pojednostavljuje rad kirurga jer je sonda jednostavna za upravljanje, štedi okolno zdravo tkivo, kao i vrijeme potrebno za debridiranje i cijeljenje. Prednosti: - Selektivnost - Vrlo mala bol - Idealno za pripremu dna rane za sekundarni zahvat (kožni transplantat) - Značajno smanjenje broja bakterija(14) - mogućnost ambulante i stacionarne uporabe Nedostaci: - Cijena postupka (uređaj + sonde) ULTRAZVUČNI DEBRIDEMENT U tehničkom smislu aparat posjeduje ultrazvučni generator koji putem preciznog piezoelektričnog kristala pretvara električnu energiju u mehaničke vibracije. (slika 6) Aparat koristi ultrazvuk niske snage, a kao mediji se za irigaciju koristi fiziološka ili Ringerova otopina. Debridement se zasniva na predaji mehaničke energije i stvaranju vibracija visoke frekvencije (25KHz). Promjenama pritiska stvaraju se i nestaju kavitacije (mjehurići) koje se prenose stalnim pomicanjem sonde preko rane.  Turbulencijama i izmjenama pravca, odvaja se nekrotično tkivo i fibrinski sloj u rani. Granulacijsko tkivo je pošteđeno jer je otpornije na promjene pritiska. Stvorene kavitacije ujedno i perforiraju bakterijisku membranu, tako da je učinkovit i kod bakterija koje formiraju biofilm. Ovakav način debridementa pogodan je za teže pristupačne regije, kao što su interdigitalni prostori, fistule, duge kosti (osteomijelitis)  ili kod prisutnog stranog tijela kod opeklina.(15,16) Upotreba aparata je jednostavna. Debridement nije bezbolan, ali je nivo bola značajno manji od konvencionalnog debridementa. Prednosti: - Selektivnost - Ponekad relativno bolan postupak - Mogućnost ambulante i stacionarne uporabe - Kratkotrajnost postupka - Nema krvarenja Nedostaci: - Cijena uređaja ZAKLJUČAK Debridement je osnovni kirurški postupak kod svih vrsta kroničnih rana kojim se uklanja devitalizirano i strano tkivo, te smanjuje broj bakterija u rani. Debridement se MORA učiniti kako bi se omogućilo i ubrzalo cijeljenje rane. Debridement je postupak koji se MORA ponavljati budući da se nekrotično tkivo stalno stvara. Smanjivanjem nekrotičnog tkiva smanjuje se daljnje uništavanje zdravog tkiva te sprječava daljnji bakterijski rast, te time i smanjuje mogućnost infekcije rane. Načini debridementa u tijeku liječenja mogu se kombinirati, a ponekad moraju i mijenjati. Neophodno je bol pri debridementu svesti na nivo podnošljivosti. Moderne tehnike debridementa omogućuju brži i bezbolniji tretman, te skraćuju vrijeme hospitalizacije. LITERATURA 1. Clark RAF. Cutaneous tissue repair: Basic biologic considerations. I. J Am Acad Dermatol 1985;13:701-25 2. Rodeheaver G, Baharestani MM, Brabec ME, et al. Wound healing and wound management: Focus on debridement. Adv Wound Care 1994;7:22 3. Hellgren L, Vincent J. Debridement: An essential step in wound healing. In: Westerhoff W (ed). Leg Ulcers: Diagnosis and Treatment. Amsterdam, Netherlands: Elsevier Science, 1993:305-12 4. Haury B, Rodeheaver G, Vensko J, et al. Debridement: An essential component of traumatic wound care. Am J Surg 1978;135:238 5. Fowler E, van Rijswijk L. Using wound debridement to help achieve the goals of care. Ost/Wound Manag 1995;41:23 6. Loo WT, Sasano H, Chow LW. Pro-inflammatory cytokine, matrix metalloproteinases and TIMP-1 are involved in wound healing after mastectomy in invasive breast cancer patients. Biomed Pharmacother. 2007;61(9):548-552. 7. Lu S, Xiang J, Qing C, Jin S, Liao Z, Shi J. Effect of necrotic tissue on progressive injury in deep partial thickness burn wounds. Chin Med J. 2002;115(3):323-325. 8. Mekkes JR, Le Poole IC, Das PK, Bos JD, Westerhof W. Efficient debridement of necrotic wounds using proteolytic enzymes derived from Antarctic krill: a double-blind, placebo-controlled study in a standardized animal wound model. Wound Repair Regen. 1998;6(1):50-57. 9. Bucalo B, Eaglstein W, Falanga V. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid. Wound Repair Regen. 1993;1:181-186. 10. Rogers AA, Burnett S, Moore JC, Shakespeare PG, Chen WYJ. Involvement of proteolytic enzymes, plasminogen activators, and matrix metalloproteinases levels in the pathology of pressure ulcers. Wound Repair Regen. 1995;3:273-283. 11. Cubison CS et al. :Dermal preservation using the VERSAJET Hydrosurgery System for debridement of pediatric burns". Burns 2006; 32: 714-720. 12. Mosti G etal.: The Debridement of Chronic Leg Ulcers by Means of a New, Fluidjet - Based Device. Wounds 2006; 18: 227-37. 13. Caputo W, et al.: A prospective randomised controlled trial comparing hydrosurgery with   conventional surgical debridement in lower extremity ulcers. International Wound Journal 2008; 5:288-294. 14. Huljev D, Gajić A, Pintar M. Effects of ultrasonic and wersayet hydrosurgery debridement on bacterial burden Acta Chirurgica Austriaca 2010;42(235):29 15. Stanics M.M. et al.: Wound debridement with 25kHz Ultrasound. Advances in wound & skin care 2007;18(9): 484-490 16. Breuning KH, Bayer L, Neuwalder J, Orgill DP. Early Experience Using Low-Frequency Ultrasound in Chronic wounds. Ann Plast Surg 2005; 55(2): 183-187 *  Klinička bolnica „Sveti duh“ Klinika za kirurške bolesti Centar za plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju Sveti duh 64, 1000 Zagreb, Hrvatska **  Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ Centar za hiperbaričnu medicinu i tretman hroničnih rana Slatinska 11, 78000 Banjaluka, Bosna i Hercegovina *** Univerzitetni klinični center Ljubljana Kirurška klinika Klinični oddelek za kirurške okužbe Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana, Slovenija AUTORI:   Prim.mr.sc Dubravko Huljev, dr.med. (*) Aleksandar Gajić, dr. med. (**) Prim. asist. Ciril Triller, dr. med.(***)