Limfedem je progresivno kronično stanje koje nalazimo kod signifikantnog broja ljudi, i može imati pogubne efekte na bolesnikovo fizičko i psihofizičko zdravlje. Iako se to stanje može bitno poboljšati adekvatnim tretmanom, mnogi bolesnici nemaju pravi tretman budući da ili ne znaju da postoji adekvatno liječenje ili ne znaju kome bi se obratili za pomoć. Kontakt:   tajnica - Dunja Hudoletnjak,    email: dhudolet@kbsd.hr     tel: 095-3777-175      fax: 01-3712-093 Što je limfedem? Limfedem se može manifestirati kao oteklina jednog ili više ekstremiteta. Rezultat je akumulacije tekući i drugih elemenata (npr. proteina) u tkivnom prostoru, kao dizbalans između stvaranja i transporta međustanične tekućine (najčešće poremećaja drenaže). Poremećaj limfne drenaže posljedica je ili kongenitalnih malformacija limfnog sustava ili oštećenja limfatičkih žila i/ili limfnih čvorova. Limfedem može dovesti do signifikantnog fizičkog i psihološkog morbiditeta. Česti simptomi su bol i neugoda uz učestale celulitise i erizipel. Limfedem je kronično stanje koje se ne može trenutno izliječiti, ali se može bitno poboljšati adekvatnim tretmanom. Ako se ignorira, može progredirati i postati vrlo teško za liječenje. Primarni se limfedem javlja kod jedne od 6000 osoba, a prosječna prevalenca kroničnog limfedema iznosi od 0,13 - 2%. Klasifikacija limfedema Limfedem može biti primarni ili sekundarni, u ovisnosti o etiologiji. Primarni je rezultat kongenitalnih malformacija limfnog sustava. Sekundarni ili stečeni limfedem (tabela 1) posljedica je oštećenja limfnih vodova i/ili limfnih čvorova, ili posljedica funkcionalnog deficita. Također može biti i rezultat oštećenja drenaže limfne cirkulacije, kao npr. kod kronične venske insuficijencije ili post trombotičkog sindroma.   Dijagnostički postupci Dijagnoza se najčešće postavlja temeljem anamnestičkih podataka i pregleda bolesnika. Od dijagnostičkih postupaka mogu se upotrijebiti: 1. UZV - verificiraju se karakteristike tkiva (npr. fibroza tkiva) 2. kolor Doppler UZV - determinacija stanja venske cirkulacije 3. limfoscintigrafija - za determinaciju limfne insuficijencije kod bolesnika s nejasnim edemima (diferencijacija između limfedema i lipoedema) 4. mikro-limfangiografija - verifikacija limfnih kapilara 5. CT/NMR - detekcija tumora koji opstruiraju limfnu drenažu   Diferencijalna dijagnoza Unilateralni limfedem • akutna duboka venska tromboza • posttrombotički sindrom • artritis • Bakerova cista • primarni ili metastatski karcinom   Diferencijalna dijagnoza Simetrični limfedem • kongestivno srčano oboljenje • kronična venska insuficijencija • edem zbog staze ili nepokretnosti • bubrežna disfunkcija • jetrena disfunkcija • hipoproteinemija • hipotireoidizam / miksoedem • lijekovi (blokatori kalcijevih kanala, steroidi, ne steroidni anti inflamatorni lijekovi) • lipoedem   Staging limfedema 1. Stadij 0 - subkliničko stanje bez vidljivog edema unatoč poremećaju limfne drenaže. Takvo stanje može potrajati mjesecima i godina prije nego što edem postaje vidljiv. 2. Stadij I - edem nestaje kada se elevira ekstremitet 3. Stadij II - samo elevacijom noge ne može nestati edem 4. Kasni stadij II - postojanje fibroze tkiva 5. Stadij III - postoji jaka fibroza tkiva s promjenama na koži (stanjenje kože, hiperpigmentacije, produbljivanje kožnih brazdi, odlaganje masti, nastajanja bradavica-papilomatoza, peau d’orange, elefantijaza)   Pregled • procjena stanja kože - suhoća, pigmentacija, krhkost, boja, temperatura, dermatis, celulitis, erizipel, gljivična infekcija, limfangiektazije, limforeja, papilomatoza, ožiljci, rane i ulkusi, lipodermatoskleroza, peau d’orange, • procjena vaskularnog stautsa o procjena arterijske cirkulacije zbog mogućnosti kompresijske terapije (kontraindikacija ili redukcija pritiska) o ABPI indeks (razlika krvnog tlaka između nadlaktice i potkoljenice) - procjena arterijske cirkulacije • procjena boli - bol se javlja kod 50% bolesnika a može biti uzrokovana: upalom, distenzijom tkiva, infekcijom, ishemijom, lipoedemom, neuropatijom, radijacijskom fibrozom, progresijom ili recidivom karcinoma, kemoterapijom, degenerativnim promjenama zglobova • procjena nutritivnog statusa - BMI indeks (indeks tjelesne težine) • psihološka procjena - depresija, anksioznost, kognitivni poremećaji, nedostatak motivacije, mogućnost suradnje, razumijevanje stanja, suglasnost i želja za liječenjem • procjena socijalnog faktora - standard stanovanja, suport - socijalna izolacija, radno mjesto, edukacija, financijski status, rekreacija (vježbanje, sport) • procjena funkcionalnog statusa - pokretnost, vezanost za krevet, pokretljivost zglobova   Liječenje Kod liječenja limfedema potreban je holistički, multidisciplinarni pristup koji uključuje: • vježbe - za poboljšanje limfnog i venskog protoka • redukcija edema - u cilju smanjenja volumena limfnih i venskih žila i poboljšanja tkivne konzistencije (kompresivna terapija i masaža) • njega kože - optimizacija stanja kože i smanjenje rizika celulitisa • redukcija faktora rizika - izbjegavati faktore koji mogu dovesti do egzacerbacije limfedema • tretman boli • psihosocijalni tretman   Mogućnosti liječenja • limfna masaža (ručna i mehanička) • intermitentna pneumatska kompresija • kompresivna terapija (kratkoelastični kompresiivni zavoji, elastične čarape) • vježbe, elevacija ekstremiteta • psihosocijalna podrška i palijativna skrb • operativno liječenje • medikamentozno - diuretici • hiperbarična oksigenoterapija • terapija laserom • Kinesio Taping Indikacije • oteklina gornjeg dijela ekstremiteta • u cilju smanjenja edema i redukcije boli   Kontraindikacije • akutni celulitis / erizipel • bubrežna insuficijencija • nestabilna hipertenzija • teška srčana insuficijencija • ciroza jetre s ascitesom • opstrukcija gornje šuplje vene • neliječena tuberkoloza i malarija • neliječena bolest štitnjače • primarni tumori • metastaze   RUČNA LIMFNA DRENAŽA   Kontraindikacije • neliječeni kronični limfedem • postojanje ili sumnja na duboku vensku trombozu • plućna embolija • thromboflebitis • celulitis / erizipel • teža srčana insuficijencija • plućni edem • ishemička vaskularna bolest • metastaze u području edema • jaka periferna neuropatija   INTERMITENTNA PNEUMATSKA KOMPRESIJA   Indikacije • potkoljenični venski ulkus • fragilna, oštećena ili ulcerirana koža • limforeja • limfangiektazije   Kontraindikacije • teža arterijska insuficijencija (ABPI<0,5) • neliječeno srčano oboljenje • jaka periferna neuropatija   KOMPRESIVNA TERAPIJA   Indikacije • tretman edema sa zdravim  ili oštećenim limfnim čvorovima • tretman postoperativnog i posttraumatskog edema • na dijelovima tijela koji se teško mogu tretirati, npr. drenaža trupa i ruke • kod hospitaliziranih bolesnika i onih koji dugo leže • kod drenaže lica i vrata   KINESIO TAPING   Klasifikacija uzroka sekundarnog limfedema   KLASIFIKACIJA Trauma i ozljeda tkiva Maligne bolesti Bolesti vena Infekcija Upala Nepokretnost   PRIMJERI • ekscizija limfnog čvora • radioterapija • opekline • operacija varikoziteta • velike cirkumferentne rane • ožiljci • metastaze u lifnim žljezdama • infiltrativni karcinom • limfom • pritisak velikih tumora • kronična venska insuficijencija • venske ulceracije • post trombotički sindrom • intravenska aplikacija lijekova • celulitis / erizipel • limfadenitis • tuberkuloza • filariaza • reumatoidni artritis • dermatitis • psorijaza • sarkoidoza • epidermalna dermatoza • paraliza