SINONIMI Vacuum - assisted closure - VAC Topical negative pressure - TNP Vacuum sealing technique - VST Topical negative pressure - TNP Negative pressure therapy - NPT Negative pressure wound therapy - NPWT Terapija negativnim tlakom Terapija negativnim tlakom je potporna metoda liječenja kroničnih rana. Koristi se negativni pritisak od 40 -125 mgHg. Dokazani su pozitivni rezultati primjene terapije u vidu pojačane angiogeneze i poboljšanja protoka krvi u rani, smanjenju edema, regulaciji vlažnosti rane odvođenjem suviška eksudata, stimulaciji stvaranja granulacionog tkiva i retrakciji rane. Također je smanjen broj bakterija u rani, kao i smanjena količina štetnih produkata (egzo i endotoksina, citokina i matrične metaloproteinaze). Terapija je primjenjiva u bolničkim i vanbolničkim uvjetima UVOD Klinička aplikacija negativnog tlaka datira unatrag tisuću godina. Prvi put je upotrijebljena kao dodatak akupunkture u Kineskoj medicini, budući da je primijećeno da dovodi do hiperemije. (1)  Junod je 1841. god. primijenio metodu pomoću ugrijane staklene čaše koja se je postavljala na kožu bolesnika s ciljem „stimulacije cirkulacije“. Hlađenje zraka u čaši dovodilo je do nastanka podtlaka unutar čaše, a što je dovodilo do hiperemije. Terapija negativnim tlakom (Negative Pressure Wound Therapy – NWPT) razvijena je u Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC. Primjena kontroliranog negativnog tlaka uzrokuje mehanički stres u tkivu koji rezultira stimulacijom mitoze i stvaranjem novih krvnih žila. Prvi počeci primjene  datiraju od 1993. godine kada su Fleishman i suradnici upotrijebili terapiju negativnim tlakom (pomoću bolničkog vakuma) na ranu preko spužve u cilju stvaranja granulacijskog tkiva. Uočili su efekt čišćenja rane.(2) Morykwas i Argenta učini su seriju animalnih studija pomoću negativnog tlaka i posebnih poliuretanskih  spužava koje su stavljali u ranu. Te spužve su bile krucijalni element. Građene su bile od pora promjera 400-600 µm.(3) Riječ je o posebnom uređaju koji stvara negativni tlak u rani (uobičajeno od 40 do 125 mm Hg), i preko posebnih spužava ili gaze, koje se umeću u ranu, posebnim  sustavom  postiže negativni tlak u rani. Terapiju u pravilu izvodi jedna osoba, a vrijeme obrade rane, odnosno prevoja,  u prosjeku iznosi  oko 10-15 minuta. Postupak se ponavlja svaka dva-tri do najviše pet dana. Sam postupak je bezbolan za bolesnika. DJELOVANJE Tretman  rane fokusira se na tretmanu tkiva u rani, kontroli upalnih procesa i kontroli infekcije, stvaranju idealnog vlažnog miljea rane i ubrzavanju rubne epitelizacije. Terapija negativnim tlakom ima slijedeće učinke:     * Povećava lokalni protok krvi odnosno kapilarnu perfuziju     * Smanjuje edem rane i okolnog tkiva     * Odvodi višak sekreta iz rane – kontrola vlažnosti rane     * Stimulira stvaranje granulaciskog tkiva     * Stimulira staničnu proliferaciju     * Odstranjuje inhibitore rasta iz rane     * Odstranjuje devitalizirano tkivo iz rane     * Neutralizira mirise iz rane     * Sprječava oštećivanje okolne kože     * Izolacija rane od okoline – sprečavanje sekundarne infekcije     * Smanjuje potrebu za kirurškim intervencijama     * Smanjena učestalost previjanja rane     * Kod nepokretnih bolesnika bitno olakšana njega bolesnika     * Mogućnost normalne toalete – pranja i tuširanja     * Kontrola boli     * Dovodi do retrakcije rane     * Ubrzano cijeljenje rane (do 4 puta brže nego kod klasičnih postupaka)     * Smanjeni troškovi liječenja INDIKACIJE Terapija negativnim tlakom koristi se kod liječenja kako akutnih tako i kroničnih rana. Indikacijsko područje je vrlo široko, te je terapija pronašla široku primjenu kod različitih kliničkih indikacija (akutne inficirane rane(10), akutne ozljede(11-16), dehiscijence kirurške rane(10), kronični venski i arterijski ulkusi(12), dekubitusi(13,14,15,16,17,), dijabetičko stopalo, nekrotični fascitisi(18), Fournierove gangrene, defekti trbušne stjenke, kompartment sindrom abdomena(19-22), traumatske rane(11), sternalne rane(20,21), fistule, opekline…). Također je i idealna obloga kod plastično rekonstruktivnih zahvata kod kojih se vrši transplantacija kože, kada se aplicira neposredno nakon kirurškog zahvata kroz period od nekoliko dana.(22,23)  PITANJA I ODGOVORI Kada započeti s terapijom? * obzirom na cijenu tretmana, terapija negativnim tlakom nije metoda prvog izbora. Smatra se da je indicirano započeti s terapijom ukoliko kroz period od mjesec dana klasične metode ne daju zadovoljavajuće rezultate. Koliko se često vrše promjene spužava - gaze? *  svaki drugi ili treći dan - maksimalno do petog dana Koja vrsta filera? * Spužva - jača stimulacija granulacija, izvrsna kontrakcija rane, kompartment sindrom, akutne rane s velikim gubitkom tkiva, postoperacijske rane abdomena i sternuma, teže se postavlja * Gaza - kozmetički – manji ožiljak, kod zglobova – manji ožiljak i manja kontraktura, režnjevi, graftovi i priprema rane za graft, kod velikih rana i podminiranih rubova, lako se postavlja i lako se uklanja – smanjivanje boli Primjena kod inficiranih rana? * Spužve - gaze se mijenjaju svakih 24 – 48 sata, Učiniti kirurški debridement rane, Otvoriti i drenirati eventualne džepove rane, Ciljana antibiotska terapija, Moguća je kombinacija s antimikrobnim potpornim oblogama Koji je optimalni mod i tlak ? * Preporuča se intermitetnta terapija (15 minuta kontinuiranog podlaka, a zatim pauza od 5 minuta), 60 - 125 mm Hg (ovisno o tipu aparata), Kontinuirana terapija preporuča se tijekom prvih 48 sati u slijedećim slučajevima (U slučaju postojanja podminiranih rubova, Značajna nelagoda kod intermitentne terapije, Jaka eksudacija), 125 mm Hg kod odstranjivanja sekreta, 40-80 mm Hg za poticanje granulacija, gaza 80 mm Hg, spužva 125 mmHg Što učiniti kod bolesnika koji osjećaju bolove? * Upotrebljavati kontinuirani mod rada, smanjiti podtlak (na 50 – 75 mm Hg), na dno ulkusa postaviti neadherentnu propusnu oblogu, namočiti spužvu - gazu prije odstranjivanja s fiziološkom otopinom (odstraniti nakon 10 – 15 minuta), dozvoliti bolesniku da sam aktivno sudjeluje kod prijevoja, uporaba lokalnih (1% otopina lidokaina; 1%-4% otpina xylocaina) ili općih anestetika, produljiti interval između prijevoja Što učiniti kod hipergranulacija i urastanja granulacija u spužvu? * Češći prevoji, Upotrijebiti bijelu – polivinilalcohol (PVA) spužvu umjesto poliuretanske spužve (V.A.C.), Upotrijebiti gazu Kako dugo može trajati terapija? * Tako dugo dok postoji napredak u cijeljenju rane Kada prestati s terapijom? * Ukoliko nakon određenog vremenskog perioda nema napretka u cijeljenju (2-3 tjedna), Kada se rana dovede do stanja pogodnog za kirurški zahvat, odnosno plastično rekonstruktivni zahvat, Kada cijela površina ulkusa granulira, odnosno kada granulacije dođu do razine kože, Kada se zatvore džepovi i nestane podminiranosti KONTRAINDIKACIJE Terapija negativnim tlakom nije prihvatljiva kod rana kod kojih postoji veća količina nekrotičnog tkiva i eshara budući da ne samo što ne djeluje na veća nekrotična tkiva, već može smanjiti efikasnost autolitičkog debridementa odstranjivanjem potrebnih enzima iz rane. Prema tome prije upotrebe VAC terapije mora se primarno učiniti adekvatni debridement. Kontraindikacije su i maligne rane i eksponirani vaskularni graft zbog mogućnosti krvarenja, eksponirane krvne žile, živci i tetive, kao i neliječeni osteomijelitis.(24) Također nema indikacije kod moribundnih bolesnika. Oprez mora postojati kod pyoderme gangrenosum zbog mogućnosti prekomjernog inflamatornog odgovora, kao i kod bolesnika koji su pod terapijom antikoagulansima zbog mogućeg krvarenja. ZAKLJUČAK Mehanizmi djelovanja negativnog pritiska na ranu pozitivno djeluju na cijeljenje rane.  Radi se o potpornom metodi liječenja koja se koristi uz sve standardne metode (kirurško liječenje, liječenje osnovne bolesti, liječenje infekcije,…). Terapija negativnim tlakom, kada je ispravno primijenjena i ispravno indicirana, postaje vrijedna pomoćna metoda kako za kliničara, tako i za bolesnika. Terapija je primjenjiva u bolničkim uvjetima, a također, zahvaljujući i mini verziji aparata, u ambulantnim uvjetima i kod kuće. Dokazano je da se radi o sigurnoj metodi liječenja s evidentnim cost benefitom. COST BENEFIT Rađeno je više studija cost benefita između pojedinih metoda liječenja kroničnih rana. Smith je u svom radu prikazao komparaciju između terapije dekubitusa negativnim tlakom i tretmana alginatima i  kidroloidima. (27) 93% rana tretirano negativnim tlakom je zacijelilo u komparaciji s 63% tretiranih hidrokoloidima (p<0.002). Većina rana tretiranih negativnim tlakom pokazala je zadovoljavajuće znakova cijeljenja unutar 4 tjedna, naspram 10 tjedana kod bolesnika koji su tretirani alginatima i kidrokoloidima. Schwein i suradnici dokazali su da je vrijeme hospitalizacije statistički značajno manje kod bolesnika tretiranih negativnim tlakom naspram drugim metodama (p<0,5).(28) LITERATURA 1. Banwell P., Teot L. Topical Negative Pressure (TNP) Therapy. First international topical negative pressure (TNP) therapy focus group meeting proceedings. London: TXP Communications, 2004. 2. Fleischmann W, Strecker W, Bombeli M, Kinzl L. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg 1993;6(9):488-92 3. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EL et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment:  animal studies and basic fundation. Ann Plast Surg 1997;38(6):553-62 4. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin Orthop RelatR es 1990;(250):8-26 5. Saxena V, Hwang CW, Huang S et al. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004;114(5):1086-96 6. Greene AK, Puder M, Roy R, et al. Microdeformational wound therapy; effects on angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3 debilated patient. Ann Plast Surg 2006;56(4):48-22 7. Fabian TS, Kaufman HJ, Lett ED et al. The evaluation of subatmospheric pressure and hiperbaric oxygen in ischemic full-thicness wound healing. Am Surg 2000;66(12):1136-43 8. Gustafsson RI, Sjorgen J, Ingemansoon R. Deep sternal wound infection: a sternal-sparing technique with vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg 2003;79(6):2048-53 9. Stechmiller JK, Kilapadi DV, Chidress B, et al. Effect of vacuum-assisted closure therapy on the expression of cytokines and proteases in wound fluid of adults with pressure ulcer (letter to edittor). Wound Rep Regen 2006;14:371-74 10. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assited closure: a new method for eound control and treatment: clinical expirience. Ann plast Surg 1997;38(6):6563- 76 11. Meara JG, Marks MW, Argenta LC, Genecov DG. Vacuum-assisted closure for the treatment of degloving injuries. Plast Rednostr Surg 1999;104(7):2145- 8 12. Mendez-Eastman S. Use of hyperbaric oxygen and negative pressure therapy in multidisciplinaryy care of a patient with nonhealing wounds. J Wound Ostomy Continence Nurs 1999;26(2):67-76 13. Colier. Know-how: A guide to vacuum assisted closure (VAC). Nurs Times 1997;93(5):32-3 14. Deva AK, Siu C, Nettle WJ. Vacuum-assisted closure of a sacral pressure sore. J Wound Care 1997;6(7):311-2 15. Hartnett JM, Use of vacuum-assisted closure in trhee chronic wounds. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998;25(6):281-90 16. Baynham SA, Kohlman P, Katner HP. Treaating stage IV pressure ulcer with negative pressure therapy: a case report. Ostomy Wound Manage 1999;45(4):28-32.34-5 17. Greer SE, Duthie E, Cartolano B, Koehler KM, Maydick-Youngberg D, Longaker MT. Technique for applying subatmospheric pressure dressing to wound in difficult regions of anatomy- J Wound Otomy Continence Nurs 1999;26(5):250-3 18. Huljev, Kučišec-Tepeš: Necrotizing fasciitis of the AbdominalW all as a Postoperative Surgical Complication: A Case Report. Wounds 2005: 17(7):169-77 19. Smith LA, Backer DE, Chase CW,Somberg LB, Brock WB, Burns RP- Vacuum pack tecnique of temporary abdomen closure: a four year experience. Am Surg 1997;63(12):1102-7 20. Obdeijn MC, de Lange MY, Lichtendahl DH, Boer XJ. Vacuum-assisted cosure in the treatment of postsernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg 1999;68(6):2358-60 21. Tang AT, Ohri SK, Haw MP. Vacuum-assisted closure to treat deep sternal wound infection following cardiac surgery. J Wound Care 2000;68(6):2358-60 22. Bauer P, Schmidt G, Partecke BD. Possibilities of preliminary treatment of infected soft tissue defects by vacuum sealing and PVA foam. Handchir Microchir Plast Chir 1998;30(1):20-3 23.  Avery C, Pereira J, Moody A, Whitworth I. Clinical experience with the negative pressure wound dressing. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38(4):343-5 24. Thomas S. An introduction to the use of vaccum assisted closure. World Wide Wounds 2001 25. Philbeck TE, Whittington KT, Millsap MH, et al. The clinical and cost effectiveness of externyally applied negative pressure wound therapy in the treatment of wounds in home healtcare Medicare patient. Ostomy Wound Menagement 1999;45(11):41-50 26. Harding K, Cutting K, Price P. The cost-effectiveness of eound menagement protocols of care. Br J Nurs 2000;9(19 Suppl):S6-S24 27. Smith N. The benedits of VAC therapy in the treatment of pressure ulcers. Br J Nurs 2004;13(22):1395-65 28. Schwein T, Gilbert J, Lang C. Pressure ulcer prevalence and the role of negative pressure wound therapy in home health quality outcomes. Ostomy Wound Menage 2005;51(9):47-60 29. Huljev D. Terapija negativnim tlakom u liječenju dekubitusa Acta Medica Croatica 2008;62(2):69-74 30. Huljev D. Uloga terapije negativnim tlakom u liječenju potkoljeničnog vrijeda Acta Medica Croatica 2009;63(4):91-6 31. Huljev D.: Potporno liječenje negativnim tlakom: Simpozij o dekubitusu s međunarodnim sudjelovanjem. Stubičke toplice 13.-15.11.2008. Kontakt:   tajnica - Dunja Hudoletnjak,    email: dhudolet@kbsd.hr     tel: 095-3777-175      fax: 01-3712-093 AUTOR:   Prim.dr.sc. Dubravko Huljev dr.med. specijalist opće kirurgije, subspecijalist traumatologije i plastične kirurgije KB Sveti Duh, Zagreb Klinika za kirurgiju Centar za plastičnu kirurgiju