Kontakt:   tajnica - Dunja Hudoletnjak,    email: dhudolet@kbsd.hr     tel: 095-3777-175      fax: 01-3712-093 PRIMJENA SUVREMENIH POTPORNIH OBLOGA U LIJEČENJU KRONIČNIH RANA Sažetak Kronične i akutne inficirane rane mogu zbog komplikacija i sporog zarastanja biti veliki klinički problem. Na tržištu je pored klasičnih preparata za tretman rane ma raspolaganju čitav spektar suvremenih obloga za liječenje kroničnih rana. Namijenjeni su za rane koje su nastale pod utjecajem fizioloških, patofizioloških i patoloških uzroka u rani i koje nisu zarasle na očekivani način nakon primjene standardnih postupaka. Klasični materijali, kao što su gaze i zavoji danas se smatraju zastarjelim t.j. imaju samo povijesni značaj, budući da u praksi, kao što znamo, suvremeni materijali koji se koriste u tretmanu rane osiguravaju uvjete kao što su vlaga, toplina i odgovarajući pH, osiguravaju optimalnije uslove za zarastanje rane. Suvremeni oblozi upijaju sekrete iz rane, smanjuju bakterijsku kontaminaciju i istovremeno štite okolinu rane od sekundarne infekcije, a sprečavaju i prenošenje infekcije iz okoline na površinu rane. Upotreba suvremenih obloga opravdana je samo onda kada je utvrđen uzrok nastajanja rane, ili je zbog primarne bolesti dijagnosticirana kronična rana. Obloge biramo prema karakteristikama rane i na osnovu iskustva. Pri tome mislimo da je najveća prednost suvremenih obloga u odnosu na klasične materijale u tome što je sa njima efikasnije čišćenje rane, jednostavnije postavljanje, smanjena bol na dodir, smanjeno sljepljivanje sa površinom rane, a povećan kapacitet upijanja eksudata iz rane. Uz ove pokrove ubrzava se stvaranje granulacija, skraćuje se eventualna hospitalizacija, i olakšava posao osoblju. Zbog svega toga, ukupni troškovi liječenja su smanjeni, iako su cijene suvremenih obloga više u odnosu na klasične materijale. Uvod Već su godinama u suvremenoj kliničkoj praksi pri liječenju kroničnih rana usvojeni principi takozvane vlažne sredine, koja osigurava rani odgovarajuće uslove za zarastanje. Za nesmetan početak i razvoj svake faze zarastanja rane potrebno je osigurati odgovarajuću vlažnost, jer se svi kemijski i fizički procesi u rani odvijaju djelovanjem različitih enzima koji su aktivni samo u vodi. To se odnosi prvenstveno za aktivnost proteaza, koje su izuzetno aktivne u drugoj – inflamatornoj fazi zarastanja, u kojoj dominira čišćenje rane, ili takozvanoj fazi autolitičke nekrektomije. Također i faktori rasta, koji se u rani pojavljuju odmah poslije ozljede, a potom njihova koncentracija i aktivnost jenjavaju u slijedećim fazama zarastanja, ne mogu djelovati u suhom prostoru. Pored vlažnosti u rani mora biti uvijek jednaka temperatura, jer kada se rana ohladi, privremeno se zaustvaljuju sva aktivna dešavanja u rani, i tako se usporavaju procesi i faze zarastanja rane (aktivnost enzima se prekida, prestaje mitoza fibroblasta, zaustavlja se angioneogeneza …). Također i regulacija acidobazne ravnoteže u rani je veoma značajna za normalni tok zarastanja. Čišćenje rane i njene okoline pri zamjeni obloga je uvijek potrebno, jer se time odstranjuje dio eksudata i nekroze iz rane, a koje nisu bile upijene oblogom. Pogrešna su uvjerenja da ranu i njenu okolinu treba čistiti sa vodikovim peroksidom (hidrogen) ili nekim  agresivnim i neodgovarajućim antisepticima, ili pak, rastvorima za čišćenje u koje su dodani i antibiotici. Poznato nam je da je vodikov peroksid toksičan za fibroblaste; a također da su i neki antiseptici izuzetno toksični za mlade stanice u rani, a pritom zbog kratkotrajnog delovanja nemaju baktericidni efekat. Ni antibiotici ne mogu lokalno ispoljiti antibaktericidnu aktivnost, već naprotiv mogu djelovati samo toksično ili uzrokovati rezistenciju bakterija na te antibiotike. Može se razviti i alergijska reakcija na pojedine antibiotike ili antiseptike. Zato, antibiotici ukoliko su potrebni trebaju se primijeniti isključivo sistemski. Kako dakle treba ranu čistiti u toku previjanja? Preporučuje se ispiranje rane i njene okoline “tuširanjem” ili prelijevanjem fiziološkom otopinom. U oba slučaja potrebno ja da je tekućina ugrijana ili da je bar na sobnoj temperaturi, jer se tako izbjegava hlađenje rane. Po ispiranju rane potrebno je kožu u okolini osušiti i zaštiti odgovarajućom kremom ili mastima, koje štite kožu od maceracije i održavaju njenu  elastičnost. Zbrinjavanje kronične kao i akutne inficirane rane suvremenim oblogama jedan je od načina liječenja koji je, slično kao u ostalim medicinskim postupcima, moguće primijeniti tek poslije postavljanja točne dijagnoze, jer to podrazumijeva da ranu treba ocijeniti, utvrditi uzrok i potrebno ukloniti sve neželjene faktore koji bi ometali zarastanje. Ovdje se ističe značaj multidisciplinarnog pristupa, kako u dijagnosticiranju tako i u liječenju rane. Izbor materijala za liječenje rane zavisi od tipa rane (dubine i stupnja oštećenja tkiva), i zato ih moramo prije početka liječenja precizno okarakterizirati i opisati: izmjeriti širinu, dužinu i dubinu rane (procijenivši i volumen). Kada se utvrdi postojanje neravnina po rubovima rane i skrivenih džepova ispod površine, treba pažljivo ocijeniti izgled rane i kao i kvalitetu, sastav i volumen eksudata, a također i postojanje nekrotičih masa u samoj rani. Važan je i izgled okoline. Ne može se zanemariti ni subjektivno stanje bolesnika i njegov odnos prema rani. Mi podržavamo stanovište da je utvrđivanje dijagnoze, postavljanje indikacije i određivanje vrste i načina liječenja kronične ili inficiranje akutne rane potrebno prepustiti kirurgu specijalisti za rane. Suvremeni materijali za tretman rane Dokazano je da liječenje rana klasičnim načinima, oblozima od gaze i fiziološkom otopinom nisu ispunjavali uslove koji bi pomogli u zarastanju rane, te su ti postupci zastarjeli i već se godinama ne primjenjuju u razvijenim zemljama. Suvremeni oblozi za rane odgovaraju takozvanim kriterijima Turnerjeva, koji zahtijevaju da obloga ima visok kapacitet za upijanje eksudata i sprečavanja prenošenja infekcije. Takođe je važno da osiguravaju odgovarajuću vlažnost rane i istovremeno održavaju željenu temperaturu v rani, kao i pH. Materijali ovih obloga ne smiju biti toksični, i trebaju omogućavati razmjenu plinova (treba biti polupropusni). Obloge trebaju štititi kožu oko rane od maceracije a isto tako trebaju štititi površinu rane od sekundarne infekcije iz okoline. Winter je dokazao 1964 g. (ispitivanjima na životinjama i kod ljudi), da rane koje se tretiraju u vlažnoj sredini brže zarastaju u odnosu na do tada klasične načine liječenja. Takođe i Lawrence je 1982 g. dokazao da obloge koji osiguravaju vlažnu sredinu bolje i brže obnavljaju tkivo kože i epitela. Eaglestein je 1985 g. došao do zaključka da novi materijali za zarastanje rane potkrjepljuju epitelizaciju više od 40%. Na osnovu gore provedenih studija autori su dokazali prednosti vlažne sredine u procesu zarastanja rana. Također se u vlažnoj sredini pospješuje angiogeneza, usporava se razmnožavanje bakterija, održava se željeni pH, rana je zaštićena od utjecaja vanjskih uslova i okoline,  smanjuje se bol, previjanje se prorjeđuje, bolesnici brže postaju aktivni, i na kraju se i smanjuju ukupni troškovi liječenja    Suvremeni materijali za zarastanje rane predstavljaju zamjenu za nedostajuće tkivo i kožu. Svrha njihove primjene je u pripremanju ležišta rane za obnavljanje i optimalno zarastanje, t.j. za uklanjanje nekrotičkih struktura u rani nastalih autolizom, kao i za smanjenje inflamacije i koncentracije mikroorganizama u rani. Sa nekrotičkim tkivom i bakterijama u rani su povezani različiti patološki faktori koji onemogućavaju pravilno zarastanje rane. U te patološke faktore se ubrajaju produžena faza inflamacije, prekid ili odlaganje mehanizama koagulacije, izmijenjena uloga leukocita i neefikasna ili manjkajuća angiogeneza. U procesu liječenja jedan od glavnih ciljeva je da se ležištu rane osiguravaju adekvatni uslovi kao što su prokrvljenost, odstranjivanje sekreta iz rane i smanjivanje prisustva i razmnožavanja bakterija u njoj. Proizvođači su slijedili zahtjeve stručnjaka i danas se na tržištu nalazi čitava paleta suvremenih obloga za zarastanje i liječenje rana. Obloge su podijeljene na primarne i sekundarne. Primarne su one koje su u neposrednom kontaktu s površinom rane, a sekundarne imaju ulogu držanja primarne obloge na pravom mjestu, a istovremeno štite površinu rane od utjecaja vanjske sredine. Danas je sve više obloga koje imaju istovremeno ulogu primarne i sekundarne obloge. Primjena ovih obloga je jednostavna, laka i brza i nisu potrebni dodatni zavojni materijali jer se lako pričvršćuje na površinu rane.  Vrste obloga Poliuretanski filmovi To su primarne ili sekundarne, tanke, polupropusne, šupljikave obloge koji se lijepe za kožu i ne propuštaju bakterije i druge mikroorganizme, kao ni vodu, pa tako smanjuju mogućnost sekundarne infekcije. Ipak, omogućavaju razmjenu plinova, i taj način osiguravaju optimalnu vlažnu sredinu u rani, a zahvaljujući šupljinama omogućavaju stalni uvid u stanje rane i okolne kože. Filmovi nemaju sposobnost upijanja, osim ako im nisu pridodani dodaci koji sadrže materijale za upijanje. Zahvaljujući velikoj elastičnosti lako se namještaju, čak i na neravne i pregibne površine, kao što su lakat ili peta. Primarno su namijenjeni za zaštitu ugrožene kože (za prevencija dekubitusa) i za zbrinjavanje površinskih rana bez ili s minimalnim sekretom. Isto tako su podesni za pokrivanje postoperativnih rana. Pri liječenju  kroničnih rana služe kao sekundarne obloge, kojima se pokriva primarni amorfni pokrov (gel, alginat itd.). Ova vrsta obloga može ostati na rani do sedam dana, kada se zamijeni novom oblogom u zavisnosti od stanja kože u okolini rane. Bolesniku omogućava normalno održavanje osobne higijene (tuširanje, kupanje). Hidrokoloidi To su upijajuće primarne i/ili sekundarne obloge, paste ili prašak koji se sastoji od makromolekula koji se pretvaraju u polimerni matriks. U ovu grupu obloga ubrajaju se  i hidrofiberi. Odlikuju se sposobnošću upijanja, i kada stupe u dodir sa eksudatom iz rane stvaraju gel žuto-smećkaste boje čime se u rani održavaju povoljni uslovi (vlažnost, pH, temperatura) koji pomažu u njenom zarastanju. Ove obloge su različite oblike i veličine. Uglavnom se koriste za rane koje se odlikuju manjim, srednjim ili velikim sekretima. Koriste se u svim fazama zarastanja kao i za zaštitu okolne kože, posebno u okolini stoma. Ne mogu se preporučiti za inficirane rane. Hidrokoloidi se postavljaju na ranu tako da dosegnu bar dva centimetra preko ruba rane. Kao što je spomenuto, na rani mogu ostati i do sedam dana, odnosno isto zavisi od stanja same rane i kože u okolini rane. Zamjenjuju se obavezno onda kada sekreti iz rane stignu do ruba rane. Po pravilu, pri zamjeni obloga osjeti se specifičan miris iz rane. Paste, prašak i hidrofiberi zahtijevaju upotrebu i sekundarnih obloga, jer se pomoću njih primarna obloga fiksira na ranu. Većina hidrokoloidnih obloga ima ljepljive rubove, pa tako nije potreban zavoj. Ove se obloge primjenjuju u fazi granulacije, i posebno za rane sa sekrecijom. Kada obloga nema ljepljive rubove, za pričvršćivanje hidrokoloida na ranu koriste se filmovi. Poliuretanska pjena / membrana To su primarne ili sekundarne obloge napravljene od poliuteranske pjene koja je karakterizirana visokim kapacitetima za upijanje. Ove obloge mogu biti jednoslojne ili višeslojne sa ili bez ljepljivih rubova. Gornja površina  pokrivena je s poliuteranskim filmom. Sastojci obloga i pjene se ne miješaju sa sadržajima i površinom rane. Upijeni sadržaji iz rane se ne mogu istisnuti iz pjene. Gornja površina, koja je pokrivena sa poliuteranskim filmom propušta plinove ali ne i tekućinu, čime se održava optimalna vlažnost sredine u rani. Pjene, svojom mekoćom se lako i jednostavno prilagođavaju površini rane. Preporučuju se za upotrebu kod svih vrsta rana koje imaju manju ili veću sekreciju, a koriste se i u svim fazama zarastanja rane. Zamjenjuju se onda kada je obloga ispunjena sekretom do ivica, obično se to dešava u roku od dva ili tri dana. Sekundarni pokrov nije potreban, ali je neophodan materijal kojim se pjena i membrane pričvršćuju na ranu (poliuretanski film ili ljepljive trake), ukoliko obloga već nema ljepljive ivice. Za duboke rane i rane sa uvrnutim rubovima i džepovima koriste se posebne obloge koje su napravljene u obliku kockica od poliuretanske pjene. Ove kockice su povezane neljepljivom šupljikavom membranom. Omogućava veliki kapacitet upijanja, lako se postavljaju i kod zamjene pokrova ne izaziva bolove. Hidrokapilarne obloge To su također obloge s visokim kapacitetom upijanja i ubrajaju se u primarne i/ili sekundarne obloge, a napravljene su iz posebnih materijala sa zrncima. Vanjska površina je polupropusna, a odlikuje se velikim kapacitetom za upijanje tekućine (eksudata) iz rane. Zbog specifičnih struktura ove obloge ne prelaze preko rubova rane i zahvaljujući tome ne maceriraju kožu u okolini rane. U  rani obloga osigurava optimalnu vlažnu sredinu. Proizvedene su u različitim oblicima i veličinama, sa ili bez ljepljivih ivica. Ova se vrsta obloga preporučuje za različite kronične i akutne rane sa manjim ili velikim sekretima i podesne su u svim fazama zarastanja rane. Obloge se zamjenjuju nakon par dana, u zavisnosti od natopljenosti sekretom (obično je to dva do tri dana). Sekundarna obloga nije potrebna, ali se koriste materijali koji pričvršćuju primarnu oblogu. Hidrogel To su obloge načinjene od amorfnih kemijskih supstanci u obliku gela i mogu se kombinirati s različitim dodacima (najčešće s alginatima), koji osiguravaju optimalnu vlažnost u rani i tako hidriraju suhe nekroze. Zbog povišenog onkotskog pritiska lako upijaju suvišnu sekreciju u rani i na taj način pomažu endogenim mehanizmima u procesu i brzini zarastanja rane. Gelom se prekrivaju osjetljiva mjesta u blizini nervnih završetaka pa se tako snižava bol. Hidrogelne obloge su namijenjene za rane sa viškom suhih nekroza, jer ih hidriraju i tako omogućavaju autoliznu nekrektomiju. Upotrebljavaju se kod svih kroničnih rana sa suhim nekrozama, a mogu se primjenjivati i kao univerzalna primarni obloga za liječenje svih vrsta dubokih rana i to u svim fazama zarastanja. Poslije primjene ove vrste obloga potrebne su i sekundarne obloge (poliuretanski filmovi ili pjene) koje se zamjenjuju drugi ili treći dan. Važno je voditi računa o koži u okolini rane, jer kod nepravilne upotrebe ovih pokrova koža brzo macerira. Prilikom zamjene obloge okolinu rane treba ispirati fiziološkom otopinom kako bi se nekrotične mase isprale, a kada je to potrebno, prilikom zamjene hidrogelnih obloga korisno je kirurški odstraniti demarkirane nekrotične naslage. Alginati To su prirodne, primarne, sterilne, mekane obloge s visokim kapacitetima upijanje tekućine. Napravljene su posebnih vrsta morskih algi. Sastoje se od vlakana koja se kada stupe u kontakt sa tekućinama pretvaraju u gel. U procesu pretvaranja vlakana u gel, učestvuju ioni kalcija i natrija. Viskozni gel se pripija za dno rane i tako održava optimalnu vlažnost u rani. Zbog takvih osobina ova vrsta obloga omogućava brže zarastanje rane. Pored toga uočeno je da alginati imaju i hemostatsku ulogu. Ova vrsta obloga namijenjena je za površne i duboke rane sa umjerenim i velikim eksudatima, kao i za inficirane rane, posebno one koje su karakterizirane kapilarnim ili mikrocirkulatornim krvarenjem (hemostatska uloga). Međutim, alginati nisu dobri za liječenje suhe rane. Obloge se tako postavljaju na ranu da ne prelaze preko ivica rane na kožu oko rane. Zamjenjuje se svakih dva do tri dana, odnosno onda kada se vlakna u cijelosti ne pretvore u gel. Potreban je i sekundarni pokrov i to je obično poliuretanski film jer se tako može kontrolirati efekt alginata. Odstranjivanje preostalog alginata i gela nije bolno, ali ranu treba uvijek isprati tekućom vodom i nakon toge se postavlja nova obloga. Sekundarna obloga može biti bilo koje vrste pod uslovom da ima sposobnost upijanja tekućine. Neljepljive kontaktne mrežice Ove, neljepljive, dobro prianjajuće mrežice se izrađuju od različitih tkanih i netkanih materijala (poliamida), koji se ne lijepe za ranu, jer su impregnirani neutralnim kremama. Ove obloge se sastoje od mrežaste i porozne strukture pa zato omogućavaju prelazak sekreta iz rane. Sprečavaju neposredan kontakt upijajućeg sekundarnog pokrova sa ranom. Namijenjeni su za zaštitu dna rane i granulacijskog tkiva. Ove mrežice mogu ostati na rani do sedam dana i po potrebi se zamjenjuje samo sekundarna obloga svaki drugi, treći dan. Mrežice se mijenjaju samo onda kada nije moguć prolazak eksudata iz rane kroz mrežicu. Obloge s dodacima To su obloge za rane različitih kemijskih struktura i sadrže različite dodatke, koji se koriste  za liječenje i zarašćivanje kontaminiranih i inficiranih rana, i zato zahtijevaju poseban tretman. Pokrovi sa dodacima su: s povidon jodom, s aktivnim ugljem, s hidrokoloidima, s jonskim srebrom, s klorheksidnim acetatom, sa Ringer-ovom otopinom, i sa medom. Obloge s mekanim silikonom To su primarne i sekundarne obloge, koji imaju ljepljivu površinu prema rani koja je presvučena sa perforiranim mekim silikonskim slojem. Silikonski sloj je inertan, hidrofoban i selektivno ljepljiv, što znači da nježno prianja na suhu neoštećenu kožu, a neprianja na ranu i maceriranu vlažnu kožu. Silikoni svojom nježnom i blagom strukturom minimalno oštećuju površinu kože pri zamjeni obloga. Ima ih u različitim veličinama i oblicima i kombiniraju se s različitim materijalima - poliamidima i poliuretanskim pjenama.  Namijenjeni su za zarastanje različitih vrsta rane, posebno koje imaju umjerene ili obilne eksudate i koriste se u svim fazama zarastanja. Posebno se često koriste za liječenje bolnih rana kao i za rane sa dubokim oštećenjima i ugroženom kožom u okolini rane (macerirana koža,"modro ljubičasta" koža). Ove obloge mogu biti na rani i do četrnaest dana i da bi bolje prianjali na željeno mjesto kombiniraju se s sekundarnim upijajućim pokrovom. Kolageni To su upijajuće primarne obloge s poroznim strukturama, napravljene od prirodnog, čistog kolagena. Zbog poroznih struktura upijaju sekrete iz rane, ubrzavajući nastajanje i rast granulacijskog tkiva, čime pomažu lakšem i bržem zarastanju rane. Namijenjeni su za zbrinjavanje rane u svim fazama zarastanja, a posebno kada je prethodno zarastanje bilo usporeno i neadekvatno. Kod inficiranih rana mora se posebno pažljivo postupati, pa se ove obloge kombiniraju i s primjenom antibiotika. Ove obloge ne treba kombinirati s antisepticima iz kojih se oslobađa klor, kao ni sa supstancama koje se koje se vezuju sa bjelančevinama. Ovim oblogama je potrebna pomoć sekundarnih obloga i mijenjaju se treći ili četvrti dan. Resorptivne terapeutske obloge To su primarne terapeutske obloge napravljene od oksidirane regenerirane celuloze i kolagena. Aktivno pospješuju prirodne procese zarastanja tako što za sebe vežu proteaze, enzime koji ometaju liječenje rana. Na taj način omogućavaju nesmetano djelovanje faktora rasta, koji učestvuju i ubrzavaju nastajanje granulacija, angiogenezu i stimuliraju migraciju i proliferaciju stanica. Ove se obloge odlikuju i drugim svojstvima kao što su hemostatsko i resorptivno pa se preporučuju u zbrinjavanju svih kroničnih i akutnih rana koje krvare (difuzno kapilarno krvarenje) ili teško zarastaju (smetnje u trećoj fazi zarastanja). Mogu se primjenjivati i na mjestu infekcije ali se onda kombiniraju sa srebrom. Obloge se u roku od dva ili tri dana resorbiraju i tada se zamjenjuju s novom oblogom. Potrebno je da se preko ovih primarnih postave  i poliuretanski filmovi koji fiksiraju oblogu na mjestu rane. Zaključak Suvremene obloge za liječenje rane su u mnogočemu uspješno zamijenile klasičnu terapiju kroničnih rana, a također i akutnih inficiranih rana. Posebna prednost ovih pokrova je bolji efekt na patofiziološke faktore koji onemogućavaju pravilno zarastanje rane. Osiguravaju optimalnu vlažnu i toplu sredinu u rani i ranu štite od utjecaja vanjskih faktora, također sprečavaju širenje sekreta iz rane na okolno zdravo tkivo. Obloge se odlikuju osobinama koje se moraju poznavati jer se prema uzročniku i drugim patofiziološkim faktorima odabiru odgovarajuće obloge za zarastanje rane. Isto tako je važno odabrati odgovarajuću oblogu u ovisnosti od faze zarastanja rane. Idealna i univerzalna obloga još uvijek ne postoji. Liječenje rane suvremenim oblogama skraćuje vrijeme zarastanja, smanjuje broj dolazaka pacijenta na previjanje, a to podrazumijeva i manje angažiranje i opterećenje zdravstvenog kadra. Istovremeno je značajno popravljena kvaliteta življenja bolesnika a ukupni troškovi liječenja rane su smanjeni. Tako primjena suvremenih obloga za zarastanja akutne inficirane i kronične rane pored medicinskih imaju i bolji ekonomski efekt. Literatura • Turner TD. Hospital usage of absorbent dressins. Pharm J; 222: 421-2 • Andriessen A, Gerodetsky R, et al. Measurement tools for scar evaluation applied in a clinical model, JEADV 2000; 14 suppl. 1, 138-9 • Sibbald R.G. et al: Preparing the wound bed-debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy Wound Management 2000; 46: 14-35. • Smrke D. Klinične smernice za zdravljenje akutnih in kroničnih ran. In: Repše S., Tršinar B. editor: Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 2003; 132-6. • Triller C. Klinična pot za oskrbo diabetičnega stopala. In: Repše S. Tršinar B. editor: Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 2003; 138-43. • Parać Z. Triller C, Smrke D. Uporaba sodobnih oblog pri oskrbi kronične rane. 30. srečanje delovnih skupin – kakovostna obravnava bolnika v družinski medicini, Zbornik predavanj, Ljubljana 28.-29. 5. 2004, 148-53. AUTORI:   Asist.prim.Ciril Triller, dr. med. Prof.dr. Dragica Maja Smrke, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Klinični oddelek za kirurške infekcije